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《亚洲男性学杂志》 2009; 11 (1): 14-21

《亚洲男性学杂志》 2009; 11 (1): 6-8

《亚洲男性学杂志》前列腺癌特刊编者按

Roger S. Kirby(英国《Prostate Cancer and Prostate Disease》杂志主编,英国前列腺癌研究中心主任)
Shu-Jie Xia(《亚洲男性学杂志》编委成员,上海第一人民医院泌尿外科主任)

时值《亚洲男性学杂志》创刊十周年的第一期,以及与Nature Publishing Group国际出版集团合作的第一年,《亚洲男性学杂志》特别为广大读者专家准备了这期前列腺癌特刊。前列腺癌无疑是目前所有顽固性恶性肿瘤中最具争议的一种。我们有幸受邀作为《亚洲男性学杂志》策划的这一热门话题特刊的客座主编,所以精心组织邀请了全球多个国家前沿的前列腺研究专家和经验丰富的临床医生为本期特刊准备了内容丰富、主题全面、见解独到的综述以及一些颇具新意的原创性研究论文,从前列腺癌的流行病学调查、发病机制、诊断、治疗和预防等多个角度呈现了国际上前列腺癌研究的前沿进展和发展趋势。 希望这期特刊能为大家在新年度的研究工作中提供有价值的信息。

我们借此机会抛砖引玉,向大家简单介绍一下各位专家在后文将向大家展示的内容。前列腺癌是男性中年以后最容易罹患的恶性肿瘤,在男性癌症中的致死率仅次于肺癌。尽管世界范围内的前列腺癌发病率持续上升,但近来美国前列腺癌的死亡率却达到一个平稳状态,并开始下降,下降率高于英国4倍。一些学者将之归功于北美对前列腺癌的早期检测,当然还有其它一些作用因素,例如更有效的治疗。尽管亚洲国家的前列腺癌发病率比西方国家低,东亚各国的发病率却在快速升高。以中国上海为例,其前列腺癌年发病率已从1984到1989 年间的1.833/106增加到2005年的9.59/106,该状况非常令人担忧。

年龄是前列腺癌最重要的风险因素,但在一级亲属中有一人或多人患病情况下,患病风险将提高2.8倍左右。肥胖、富含饱和脂肪的西式饮食也是前列腺癌的重要风险因子。本期作者Guy等人(49 55页)综述了前列腺癌遗传学研究的最新信息。已有大量研究评估了饮食控制/补充或药物治疗的前列腺癌发病率降低作用,但还不足以证明它们的有效性。一项长达7年的安慰剂对照实验表明,5a-还原酶抑制剂非那司提(finasteride)可将前列腺癌的发病率降低24.8%,但同时会对少量患者的性功能产生影响。综合观察结果还显示,非那司提组中的癌症患者的Gleason评分高于安慰剂组。

总体而言,患者越早诊断,得到的治疗以及遏制肿瘤恶化的效果就越好。越来越多的病人仅凭增高的前列腺特异抗原(PSA)值一项指标被筛查出来,然而还没有证据证实全面筛查可以降低死亡率,尽管试验还在不断进行。PSA是可以液化精子的一种糖蛋白。PSA检测是早期检测前列腺癌最有效的单项筛选试验。PSA水平高于正常范围(≥ 4 ng/mL)的男性,大约25%患前列腺癌,而PSA水平高于10 ng/mL的男性,患病风险则高至60%以上。然而,最近的一个前列腺癌预防研究报道,所有安慰剂组的男性的组织活检后发现PSA低于4 ng/mL并且直肠指检正常的男性前列腺癌的发病率相当低。PSA持续增高而之前的组织活检阴性的患者则出现特殊难处理的临床表现。有一个新的分子标记物被称为PCA3,可能在这方面可以发挥特殊用处。如果该值高于35,表明前列腺有遭受恶性肿瘤侵袭的风险。另外,这个新的标记物还可能用于区分临床显著肿瘤患者与低风险癌症患者,后者可以用传统的方法进行治疗。

如本期的Borley和Feneley(74-80页)所提到的一样,观察前列腺和前列腺活检定位时,经直肠超声检查(TRUS)是最常用的方法。常在治疗前后使用喹诺酮类抗生素,如环丙沙星,以降低感染的风险,目前估计到感染率为2%左右。通常8-14 TRUS引导的活检用18-gauge针选择不同部位的前列腺组织进行检查。该方法现已成为门诊的常规方法,在局麻浸润后实施。组织学分析可确定有或无癌症,并确认每孔的Gleason评分。Gleason评分越高,疾病恶化和转移的风险就越大。

磁共振成像(MRI)已广泛用于前列腺癌的局部分期,诊断或排除淋巴结转移。有报道称超小超顺磁性纳米铁颗粒有助于MRI对淋巴结转移的评估。此外,磁共振(MR)光谱(基于MR技术用于测定微量化学代谢物)也有助于提高MR分期的准确度。

放射性核素骨扫描通常是作为初步诊断前列腺癌时的一种基础评估手段。骨转移是影响椎体、骨盆或长骨的重要因素。如果PSA值小于10 ng/mL,而且Gleason评分低于8分,通常可以不做此项检查,因为在这种情况下很少能获得阳性结果。骨扫描的方法已经在常规随访中渐渐隐退,因为已经显示PSA检测是最准确而且性价比最高的监测骨转移的方法。

局限性前列腺癌患者的治疗目标通常是消除肿瘤后能痊愈,然而对于老年患者来说,保守治疗经常也是适用的,因为前列腺癌是很多人的死亡原因之一,而不是全部原因。因为很多患者在诊断为局限性疾病数年后与疾病相关的死亡率并不明显,而治愈性疗法本身可能导致一些死亡,但那些预期寿命较短的患者行根治性治疗可能会有一些好处。前列腺癌根治术包括切除整个前列腺、精囊及大量的临近组织。根治术最适合那些能完全切除肿瘤而且没有其它疾病的患者。手术通常采取经耻骨后入路,但也可采用经会阴途径。根治性前列腺切除术的主要优点可以为局部范围肿瘤患者切除所有前列腺组织并提供准确的组织学信息及确切的治疗方法。因此,手术后患者的焦虑情绪得到缓解,因为前列腺癌的形成过程是一个漫长自然过程,所以这方面对患者的生活质量很重要。长期的研究表明,那些完全切除局限性肿瘤的前列腺癌患者有正常的预期寿命。Gleason评分为2-4 分、5-7分和8-10分的局限性前列腺癌患者行前列腺癌根治术后的10年生存率分别为98%、91%和76%。此外,此手术还能治疗前列腺增生症。

与根治性前列腺切除术相关的主要不良事件包括持续的压力性尿失禁(< 2%-3%)和勃起功能障碍(> 50%),后者与年龄相关,可能随着时间而改善,并且采用神经保留技术可以保留性功能。此外,目前术后的勃起功能障碍能得到有效的治疗。不论采用哪种手术方式,泌尿外科医生都认为根治性前列腺切除术能够为局限性前列腺癌患者提供治愈的最佳机会。一项来自瑞典的平均随访8.2年的随机研究表明,根治性前列腺切除术能将前列腺癌相关的死亡率降低44%,总死亡率也降低26%。近来,腹腔镜下根治性前列腺切除术也得到报道。这种微创手术方法能降低失血量和减轻术后疼痛。达芬奇机器人辅助技术的3D视野和10倍放大率可以使手术更便利。本期特刊中将有两篇文章特别对这一过程了进行详细报道。

外部照射疗法被广泛用于治疗局限性前列腺癌,它尤其有利于那些因为并发症或肿瘤扩散到前列腺外部而不适合手术的患者。Payne在本特刊中报道,放疗期一般长达7周。Gleason评分为2 4分、5 7分和8 10分的局限性前列腺癌患者行外部照射疗法后10年生存率分别为89%、74%和52%。主要的副作用均由膀胱、尿道和直肠受射线散射损伤导致,常见的有尿频和尿急。严重的时候,血尿和尿痛的发生率为2% 3%。直肠副作用包括便急、便频和下坠。严重的情况下,偶尔出现直肠出血、疼痛或瘘,很可能需要进行结肠造口术。此外,该疗法还可能损伤阴茎海绵体神经,导致勃起功能障碍,长达6-18个月。

低密度粒子近距离放射疗法利用一个模板并在经直肠超声检查(TRUS)引导下通过会阴把碘-125或钯-103粒子置入前列腺中。对低风险患者(PSA < 10 ng/mL,Gleason评分 < 7,肿瘤分级 ≤ cT2b)采用粒子近距离放射疗法的疗效与根治性前列腺切除术的10年疗效相同,但其效果主要取决于粒子置入的准确性。对中危患者而言,这种治疗的疗效较差,但约66%的患者在10年内不会复发。由于该法死亡率低,所以其普及率很广,特别是在美国。其不良反应包括因粒子置入引起的下尿道症状。直肠和失禁症状较少见,但时间过长可能出现勃起功能障碍。

对于那些癌块较小、低到中级癌症、死亡风险较低的前列腺癌患者,必须进行积极的监测。这类患者可能适合采用治愈性疗法,但他们的治疗往往被推迟到观察到客观的生物活性指标才开始。这种做法使大部分患者避免受治愈性疗法引起的不良反应的影响。在积极监测期间,患者定期复查PSA、DREs和前列腺活检。如果发现肿瘤有明显病变的趋势,在其病变为难治性肿瘤之前就开始进行治愈性治疗。经过积极监测的肿瘤患者其8年生存率达到99%。尽管这些患者能避免因治疗引发的体格方面的副反应时,就会有其残存肿瘤导致的心理影响。

尽管前列腺癌的早期检查趋势上升,但大部分患者的病灶是其它疾病转移过来的。与局限性或局限性晚期疾病相比,转移性前列腺癌的死亡率更高,5年死亡率大约为70%。通过睾丸切除术或促黄体生成激素释放激素(LHRH)类似物治疗可以实现雄激素阻断疗法。大量病例表明,用各种抗雄激素疗法治疗后的晚期前列腺癌,最后仍然会进一步恶化,这种现象被称为“激素抵抗”或“雄激素非依赖”。一个随机对照实验已经检测到一种化疗药物,多西他赛(Docetaxel),它能对抗用于非雄激素依赖型前列腺癌患者的米托蒽醌(mitoxantrone)和泼尼松(prednisone)。TAX-327研究表明多西他赛给药3周(10个周期)在减慢疾病恶化、降低PSA反应和改善疼痛方面的疗效优于米托蒽醌/泼尼松。另外,多西他赛给药3周能将生存时间中位数从米托蒽醌/泼尼松的16.4月延长到18.9月,而且多西他赛能将死亡率降低24%。多西他赛的副作用包括嗜中性白血球减少、皮肤反应和胃肠道反应。

大家将感觉到,前列腺癌诊断和治疗在许多方面与其它癌症,比如乳腺癌相比,仍然有很大争议。这在很大程度上表明有关乳腺癌的研究更加广泛和透彻,特别是大量随机对照试验已经确定了乳腺癌的最佳治疗策略。这种研究力度的不平衡状态目前正在受到关注并得到改善。最近的一些进展,例如新标志物PCA3的引入、机器人辅助外科手术的发展及更有效的激素复发前列腺癌的治疗方法的发展,正在使患者实实在在地受益。很多确切的实验证据以及新的治疗方法,例如内皮素A拮抗剂的出现,使前列腺癌的诊治有可能取得更大进步。

最后,我们衷心地感谢所有的作者、读者以及《亚洲男性学杂志》编辑部的所有工作人员的帮助,使得我们能将这期前列腺特刊成功地奉献给大家。

 
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